İNSAN HAKLARI İHLAL İDDİASI BİREYSEL BAŞVURU FORMU

 

 

1- İhlalin olduğu tarih.
2- İhlalin olduğu yer.
İl
    
:
 
İlçe
    
:
3- İhlalin gerçekleştiği mekan.
Köy
    
:
Semt/Mahalle
    
:

 

4- Şikayet edilen kurum.
Belirtiniz:
Bakanlık
1
Valilik
2
Kaymakamlık
3
Adliye
4
Özel İdare
5
Belediye
6
Eğitim ve Öğretim Kurumu
7
Sağlık Kurumu
8
Sosyal Hizmet Kurumu
9
Emniyet
10
Jandarma
11
Ceza ve Tutukevi
12
Diğer (Belirtiniz)
13
 
5- İhlal edilen hak hangisidir?
 
(Birden çok seçenek işaretlenebilir.)
Adil Yargılanma Hakkı..............................
1
Konut Dokunulmazlığı.............................
15
Ailenin Korunması Hakkı...........................
2
Mülkiyet Hakkı.......................................
16
Ayrımcılık Yasağı......................................
3
Örgütlenme Hürriyeti...............................
17
Bilim ve Sanat Hürriyeti............................
4
Özel Hayatın Gizliliği.............................
18
Çalışma ve Sözleşme Hürriyeti..................
5
Sağlık ve Hasta Hakkı............................
19
Çevre Hakkı.............................................
6
Seçme,Seçilme ve Siyasi Faaliyet............
20
Dilekçe Hakkı..........................................
7
Sosyal Güvenlik Hakkı...........................
21
Din ve Vicdan Hürriyeti............................
8
Toplantı ve Gösteri Yürüyüşü Hakkı........
22
Eğitim ve Öğrenim Hakkı.........................
9
Vatandaşlık Hakkı..................................
23
Engelli Hakları..........................................
10
Yaşam Hakkı.........................................
24
Haberleşme Hürriyeti................................
11
Yerleşme ve Seyahat Hürriyeti................
25
İfade Hürriyeti..........................................
12
Zorla Çalıştırma Yasağı..........................
26
İşkence ve Kötü Muamele Yasağı............
13
Diğer (Belirtiniz).....................................
27
Kişi Hürriyeti ve Güvenliği ........................
14

 

6- Başvuru konusu ile ilgili başvurulan başka bir kurum var mı?
Evet
1
Açıklayınız
Hayır
2
 

 

7- Başvuru konusu ile ilgili verilmiş adli veya idari kararlar var mı?
Adli karar var.................................................
01
İdari karar var................................................
02
Hem adli ham de idari karar var......................
03
Yok...............................................................
04

 

8- Başvuru konusu ile ilgili varsa verilmiş yargı kararları nelerdir? (Birden çok seçenek işaretlenebilir.)
Takipsizlik Kararı.........................................
1
Para ve Hapis Cezası.........................
6
Yetkisizlik veya Görevsizlik Kararı................
2
Davanın Reddi...................................
7
Beraat..........................................................
3
Davanın Düşmesi...............................
8
Para Cezası..................................................
4
Yok..................................................
9
Hapis Cezası................................................
5
Diğer (Belirtiniz)................................
10

 

9- Başvuru konusu ile ilgili devam eden dava var mı?
Evet
1
Hayır
2

 

10- Başvuru konusu ile ilgili varsa verilmiş idari kararlar nelerdir? (Birden çok seçenek işaretlenebilir.)
Uyarma.......................................................................
1
Kınama.......................................................................
2
Aylıktan Kesme..........................................................
3
Kademe veya Derece İlerlemesinin Durdurulması.........
4
Meslekten Men...........................................................
5
Memurluktan Çıkarma................................................
6
Ceza Tayinine Mahal Olmadığı (CTMO).....................
7
Diğer (Belirtiniz)..........................................................
8

 

11- Başvuru konusu ile ilgili devam eden idari soruşturma var mı?
Evet
1
Hayır
2

 

12- Şikayet konusu ile ilgili başvurulabileceği halde başvurulmayan başka adli /idari yol var mı?
Evet
1
Açıklayınız
Hayır
2
 
Bilinmiyor
3
 

 

13- Başvuru amacı nedir? (Birden çok seçenek işaretlenebilir.)
Kayıtlara Geçmesi.......................................................
1
Hakların İadesi............................................................
2
Yanlışlığın Düzeltilmesi.................................................
3
Sorumlu/Sorumluların Cezalandırılması.........................
4
Yöntem ve bilgi desteği almak......................................
5
Diğer (Belirtiniz)..........................................................
6

 

14- Başvuruyu destekleyen deliller var mı?
Doktor Raporu..............................................
1
Görgü Tanığı..................................................
2
İdari Karar....................................................
3
Yargı Kararı..................................................
4
Yok..............................................................
5
Diğer (belirtiniz)..............…………...............
6

 

15- Cinsiyet.
  
16- Aylık Ortalama Gelir
YTL
Erkek
1
  
Kadın
2
  
17- Bitirilen Yaş

 

18- Eğitim Durumu
  
19- Medeni Hal
Okur-Yazar değil...............................
1
Hiç evlenmedi...............
1
Okuryazar/Okul Bitirmedi..................
2
Evli...............................
2
İlkokul...............................................
3
Boşandı........................
3
İlköğretim..........................................
4
Eşi öldü........................
4
Ortaokul/dengi...................................
5
Lise/dengi .........................................
6
20- Tabiiyet
Yüksekokul veya fakülte....................
7
T.C...............................
1
Yüksek lisans, doktora.......................
8
Yabancı (Belirtiniz)........
2

 

21- İş Durumu? (Duruma uygun tek seçeneği belirtiniz.)
İşsiz ve bir mesleği olmayan.....................................................
1
Vasıfsız işçi veya hizmetli..........................................................
2
Vasıflı işçi................................................................................
3
Memur veya yönetici olmayan personel....................................
4
Müdür veya orta düzey yönetici...............................................
5
Genel müdür veya üst düzey yönetici........................................
6
Yargı Mensubu........................................................................
7
Ordu Mensubu........................................................................
8
Emniyet Mensubu....................................................................
9
Şirket sahibi veya ortağı...........................................................
10
Serbest meslek(Doktor, Avukat, Mimar, Mühendis vb.)...........
11
Esnaf/Sanatkar........................................................................
12
Tarım, Orman, Balıkçılık..........................................................
13
Ev hanımı................................................................................
14
Öğrenci...................................................................................
15
Emekli....................................................................................
16
İrad sahibi...............................................................................
17
Çalışamaz Halde Olan.............................................................
18
Diğer (Belirtiniz)......................................................................
19

 

Kişisel Bilgiler ;
Temsicinin veya Yakınının ;
Adı-Soyadı
Adı-Soyadı
İkametgah Adresi
Mesleği
Telefon Numarası
Adresi
Faks Numarası
Telefon Numarası
E-Posta Adresi
Faks Numarası
Tarih
E-Posta Adresi
İmza
Tarih
 
İmza

 

BU FORM DOLDURULURKEN DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR:
FORM İSTATİSTİKİ VERİ ELDE ETMEK VE BAŞVURULARDA KOLAYLIK SAĞLAMAK AMACIYLA HAZIRLANMIŞ OLUP ESAS OLARAK GÖREVLİLER TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR.
  
ŞAHSEN BAŞVURU HALİNDE BAŞVURU SAHİBİ DE DOLDURABİLECEKTİR.
 

 

22- İhlal konusu olan olayın ana hatları.